이 연구는 왜 필요했나요?
스테로이드제를 오래 쓰다 끊으면 증상이 오히려 심해지는 반동 현상이 흔한데, 한의학 문헌에는 한포진과 접촉피부염의 반동 사례만 있고 아토피 피부염 사례는 찾기 어려워 진료 중 만난 두 환자의 경과를 기록해 학술지에 보고한 것입니다.
아토피 피부염은 어린이의 10~20%, 성인의 1~3%가 앓는 흔한 피부 질환입니다. 보통 30대에 대부분 좋아진다고 알려져 있지만, 논문 서론은 근래 우리나라에서 성인기 아토피 피부염이 늘고 증상도 중증화되는 경향을 짚습니다. 성인 환자는 가려운 구진과 두꺼워진 피부(태선화)가 주된 모습이고 얼굴을 침범하는 경우가 많으며, 청소년기부터 이어져 온 피부염 탓에 다른 연령대보다 스테로이드제에 노출된 기간이 긴 편입니다.
스테로이드 연고를 오래 바르다 끊으면 증상이 되레 심해지는 반동 현상(rebound phenomenon)이 흔히 나타납니다. 먹는 스테로이드제는 부작용과 반동 때문에 가능하면 피하거나 증상이 좋아진 뒤 서서히 줄이도록 되어 있지만, 만성 경과를 보이는 아토피 피부염의 특성상 증상이 나빠지면 다시 스테로이드제를 시작하는 악순환이 반복되기 쉽습니다.
연구진이 문헌을 찾아본 결과 한의학에서 스테로이드 반동 현상을 다룬 보고는 한포진과 알레르기성 접촉피부염 사례뿐이었고, 아토피 피부염에서 반동 현상을 겪은 환자의 한의 치료 경과를 기록한 논문은 찾기 어려웠습니다. 그래서 생기한의원 부산서면점에서 2020년 여름 치료한 두 환자의 경과를 SCORAD 점수와 사진으로 정리해 보고했습니다. 이 연구는 부산대학교 기본연구지원사업의 지원을 받아 부산대학교 한의학 연구진(권강 교수)과 함께 작성되었습니다.
어떤 환자였고, 어떻게 치료했나요?
27세와 30세 여성으로, 각각 먹는 스테로이드제와 스테로이드·면역억제 연고, 스테로이드 로션을 쓰다 끊은 뒤 얼굴과 목, 몸통이 검붉게 붓고 진물이 나는 상태로 내원했으며, 황련해독탕(한약과 약침)·사암침·습윤 드레싱으로 시작해 진물이 줄어들자 시령탕으로 바꿔 약 3개월간 치료했습니다.
환자 1은 27세 여성으로 초등학교 저학년 때 처음 아토피 피부염이 생겨 보습제 위주로 관리해 왔습니다. 2020년 4월부터 얼굴을 중심으로 발적과 각질, 가려움이 급격히 나빠져 5월에 피부과 의원에서 먹는 스테로이드제와 항히스타민제, 항히스타민 주사, 타크로리무스 연고와 스테로이드 연고·로션을 처방받았지만 증상이 반복되어 7월 20일 내원했습니다. 첫날 얼굴·목·쇄골·몸통 피부가 전체적으로 검붉고 가려움과 각질이 심했으며 SCORAD는 55.6이었습니다.
환자 2는 30세 여성으로 청소년기부터 얼굴 주변에 홍반과 각질, 가려움이 있었습니다. 2020년 2월 얼굴에 헤르페스 바이러스 감염이 생겨 3개월간 입원과 외래 치료를 받았고, 이후 증상이 올라올 때마다 스테로이드 로션을 발랐지만 완전히 가라앉지 않고 반복되어 6월 29일 내원했습니다. 첫날 얼굴과 복부에 작고 붉은 구진과 홍조가 있었고 밤에 목 주변이 심하게 가려웠으며 SCORAD는 44.7이었습니다.
두 환자에게 같은 틀의 치료를 적용했습니다. 먼저 열감과 진물이 심한 급성기에는 황련해독탕(黃連(황련)·黃芩(황금)·黃柏(황백)·梔子(치자) 각 5g)을 하루 3회 복용하게 하고, 같은 처방으로 만든 황련해독탕 약침을 百會(백회)·風池(풍지)·肩井(견정)·曲池(곡지)·血海(혈해)·足三里(족삼리)에 주 2~3회 1cc씩 피내 주입했습니다. 침은 사암침법의 肺正格(폐정격)과 大腸正格(대장정격)을 주 2~3회 시술했고, 가려움·열감·진물이 있는 부위에는 황련·황금·황백·치자·어성초·금은화 등을 증류한 생기스킨티슈로 하루 2~3회 10~20분간 습윤 드레싱을 하도록 했습니다.
진물과 농포가 줄고 붓기와 가려움이 남는 시기가 되자 처방을 시령탕(柴胡(시호)·半夏(반하) 각 12g, 澤瀉(택사) 10g, 大棗(대조) 8g, 黃芩(황금)·人蔘(인삼)·生薑(생강)·甘草(감초)·豬苓(저령)·白朮(백출)·茯苓(복령) 각 6g, 桂枝(계지) 4g)으로 바꿨습니다. 환자 1은 9월 7일, 환자 2는 8월 4일에 전환했고, 치료 효과는 아토피 피부염 중증도 지수인 SCORAD(0~103점)와 사진 촬영으로 평가했습니다. 두 환자 모두 사진과 개인정보 수집에 서면으로 동의했습니다.
결과는 어떻게 나왔나요?
두 환자 모두 치료 시작 후 3~5주 동안은 점수가 오히려 올라 가장 높을 때 75.9와 65.9까지 갔지만, 이후 꾸준히 내려가 치료 종료 시점에 24.3과 21.3, 3개월 뒤 확인에서는 24.1과 20.3으로 경증 범위를 유지했고 반동은 없었습니다.
환자 1은 치료 초기에 반동이 뚜렷했습니다. 7월 31일 회식과 음주 뒤 목·가슴·얼굴에 홍반과 각질이 다시 올라왔고, 8월 4일에는 얼굴과 귓속 부종과 열감이 심해 항히스타민 주사와 복용약을 한 차례 썼습니다. 8월 11일 목욕탕에 다녀온 뒤 외이도에 진물이 생겨 이비인후과에서 외이도염으로 항생 연고를 3일간 사용했고, 8월 18일 SCORAD는 62.3, 항생제를 중단한 8월 25일에는 외이도염이 다시 생기며 75.9까지 올랐습니다.
9월 3일부터 얼굴 가장자리에서 각질이 떨어지기 시작했고, 9월 7일에는 홍반과 열감은 남았지만 붓기와 진물 범위가 줄어 시령탕으로 바꿨습니다. 9월 25일에는 귓불·볼·팔오금의 부분 상처를 빼면 진물이 거의 없었고 수면도 양호해졌으며(SCORAD 55.0), 10월 14일에는 대부분의 피부에서 홍반과 부종이 두드러지지 않고 외이도염도 더 이상 생기지 않아 24.3으로 내려갔습니다. 3개월 뒤인 2021년 1월 16일 확인에서 반동 없이 24.1을 유지하고 있었습니다.
환자 2는 첫 내원일에 밤 가려움이 심해 스테로이드 로션을 얇게 한 번 바른 것 외에는 치료 기간 중 스테로이드제를 쓰지 않았습니다. 치료 시작 뒤 첫 월경 2일째인 7월 22일 얼굴·목·몸통 곳곳에 2차 감염이 의심되는 농포가 생기고 얼굴의 구진이 합쳐져 판 모양이 되었으며, 전날 밤 잠을 전혀 못 잘 정도로 나빠져 65.9를 기록했습니다. 7월 29일에도 볼과 귓불에서 진물, 턱 주변에 농포가 반복되었습니다(63.4).
8월 4일 시령탕으로 전환한 뒤 8월 15일에는 농포가 더 이상 관찰되지 않았고 얼굴 염증이 가라앉으며 하얀 각질이 많이 생겼습니다. 9월 23일에는 월경 전 작은 여드름이 몇 개 생겼지만 가려움은 크지 않았고(35.8), 10월 7일에는 얼굴 증상이 거의 없고 목 왼쪽의 홍반과 긁은 자국이 절반으로 줄어 21.3이 되었습니다. 2021년 1월 16일 확인에서도 반동 없이 20.3을 유지했습니다.
환자에게는 어떤 의미가 있나요?
스테로이드제를 끊은 직후 몇 주 동안 증상이 더 나빠지는 시기가 있다는 점, 그리고 그 시기를 지나 치료를 이어가면 점수가 내려가 3개월 뒤에도 유지되었다는 점이 반동기를 겪는 환자와 함께 치료 계획을 세울 때 참고하는 근거입니다.
이 보고에서 먼저 눈에 띄는 것은 반동기의 모양입니다. 두 환자 모두 한의 치료를 시작한 뒤에도 3~5주 동안은 점수가 오르고 진물·농포·부종이 심해졌습니다. 이 시기에 치료를 포기하고 다시 스테로이드제를 쓰면 악순환으로 돌아가기 쉽기 때문에, 진료실에서는 반동기가 있을 수 있다는 점을 미리 설명하고 그 시기를 어떻게 넘길지 함께 계획합니다.
처방을 두 단계로 나눈 이유도 참고할 만합니다. 황련해독탕은 열을 식히고 염증을 가라앉히는 처방으로, 붉고 뜨겁고 진물이 나는 급성기에 맞춰 한약과 약침으로 함께 썼습니다. 진물이 잦아들고 붓기와 가려움이 남는 시기에는 소시호탕과 오령산을 합한 시령탕으로 바꿔 몸의 수분 대사를 돕고 남은 염증을 조절했습니다. 두 환자 모두 시령탕으로 바꾼 뒤 점수가 뚜렷하게 내려갔는데, 논문은 전환 시점을 그래프에 화살표로 표시해 이 변화를 강조했습니다.
사암침의 肺正格(폐정격)과 大腸正格(대장정격)은 피부를 주관하는 폐와 표리 관계인 대장의 경락을 조절해 피부의 열과 건조를 다스리는 배혈이며, 황련해독탕 약침은 같은 처방의 성분을 혈자리에 직접 주입해 복용 효과를 보조합니다. 진물 부위의 습윤 드레싱은 긁는 자극과 2차 감염을 줄이는 역할을 했습니다.
경과 기록에는 생활 요인도 드러납니다. 환자 1은 회식과 음주, 뜨거운 목욕탕 뒤에 증상이 뚜렷하게 나빠졌고 환자 2는 월경 주기와 맞물려 농포와 여드름이 늘었습니다. 반동기에는 이런 악화 요인을 피하는 것이 치료만큼 중요합니다. 다만 이 연구는 스테로이드제를 스스로 끊으라는 뜻이 아닙니다. 스테로이드제 조절은 처방한 의료진과 상의해야 하며, 반동 증상이 심할 때는 감염 여부를 진료로 확인해야 합니다.
이 연구의 한계는 무엇인가요?
두 사람의 증례 보고라 결과를 일반화할 수 없고, 한약·약침·침·외용제를 함께 써 각 치료의 기여를 나눌 수 없으며, 치료 중 항히스타민제와 항생제를 잠시 병용한 시기가 있어 그 영향도 배제할 수 없습니다.
이 논문은 대조군이 없는 두 사람의 증례 보고입니다. 아토피 피부염은 계절과 생활, 감염에 따라 오르내리는 질환이라 점수 변화 가운데 자연 경과가 차지하는 몫을 가려낼 수 없고, 두 사람의 결과를 다른 환자에게 그대로 적용할 수도 없습니다.
또한 한약, 약침, 침, 습윤 드레싱을 함께 쓴 복합 치료라 어느 요소가 변화를 이끌었는지 구분할 수 없습니다. 환자 1은 반동기에 항히스타민제 복용과 주사, 외이도염 항생 연고를 짧게 병용했고, 환자 2도 첫날 스테로이드 로션을 한 번 발랐기 때문에 이런 병용의 영향도 남아 있습니다. SCORAD 평가를 치료한 한의사가 직접 했다는 점, 추적 기간이 치료 종료 후 3개월에 그친다는 점도 한계입니다.
연구진은 반동 현상을 겪는 아토피 피부염 환자에서 한의 치료의 위치를 확인하려면 더 많은 증례와 대조군을 둔 후속 연구가 필요하다고 밝혔습니다. 이 글은 논문 내용을 환자가 이해하기 쉽게 풀어 쓴 것이며, 개인의 치료 계획은 진료를 통해 정해집니다.
후속 연구는 어떤 방향으로 이어져야 하나요?
반동 현상을 같은 기준으로 진단해 더 많은 환자를 모은 연구, 치료하지 않은 평가자가 점수를 매기는 객관적 평가, 2차 감염 관리를 함께 기록하는 연구, 그리고 6개월에서 1년 이상의 추적 관찰이 필요합니다.
가장 먼저 필요한 것은 같은 기준입니다. 2015년 미국피부과학회지에 실린 체계적 문헌고찰은 국소 스테로이드 중단 뒤의 반응이 주로 얼굴과 생식기 부위에서, 강한 스테로이드를 오래 쓴 경우에 보고되었고 화끈거림과 붉어짐이 가장 흔했다고 정리했습니다. 동시에 근거의 질이 낮고 엄밀한 연구가 부족하다고 지적했죠. 어떤 경우를 반동으로 볼지 기준을 정하고 그에 맞는 환자를 모아야 연구끼리 비교할 수 있습니다.
다음은 평가의 객관성입니다. 이번 보고는 치료한 한의사가 직접 SCORAD를 평가했습니다. 치료에 참여하지 않은 평가자가 사진으로 점수를 매기거나, EASI 같은 다른 중증도 지수와 환자가 직접 답하는 설문(POEM), 수면과 가려움 기록을 함께 쓰면 결과를 더 믿을 수 있게 됩니다.
2차 감염 관리도 연구 설계에 넣어야 합니다. 두 환자 모두 반동기에 진물과 농포, 외이도염이 생겼었죠. 진물이나 농포가 생긴 시점에 세균 배양 검사를 하고 항생제나 항히스타민제를 쓴 기간을 함께 기록하면, 한의 치료의 몫과 병용 치료의 몫을 조금 더 나눠 볼 수 있습니다.
처방 전환 시점도 살펴볼 만합니다. 두 환자 모두 황련해독탕에서 시령탕으로 바꾼 뒤 점수가 뚜렷하게 내려갔는데, 어떤 증상을 기준으로 전환하는지를 미리 정해 두고 여러 환자에게 적용하면 이 관찰이 우연인지 반복되는 양상인지 확인할 수 있습니다.
반동기는 환자가 가장 힘든 시기라 연구에서도 안전 관리가 우선입니다. 여러 지점에서 같은 양식으로 기록한 증례를 모으는 것에서 시작해, 피부과와 협진하는 관찰 연구, 기관생명윤리위원회(IRB) 심의를 거친 전향적 연구 순으로 나아가는 것이 현실적인 경로입니다.
후속 연구에서 기대하는 결과는 무엇인가요?
기대라기보다 확인하려는 질문에 가깝습니다. 반동기가 보통 얼마나 이어지고 언제 가장 심한지, 한의 치료가 그 기간과 강도를 줄이는지, 처방을 바꾸는 시점에 기준을 세울 수 있는지, 좋아진 상태가 1년 넘게 유지되는지입니다.
첫 번째 질문은 반동기의 모양입니다. 이번 두 환자는 치료 시작 후 3~5주에 가장 심했습니다. 더 많은 환자에서 이 시기가 반복해서 확인되면, 반동기를 겪는 분들에게 '언제쯤 고비가 지나는지'를 미리 설명할 근거가 됩니다.
두 번째는 기간과 강도입니다. 같은 기준으로 진단한 환자들의 점수 변화를 모으면, 한의 치료를 받은 경우 반동기에 점수가 가장 높을 때 어느 정도까지 오르고 얼마나 이어지는지 정리할 수 있습니다.
세 번째는 처방 전환의 기준입니다. 진물과 농포가 줄어드는 시점에 시령탕으로 바꾼 뒤 점수가 내려간 양상이 다른 환자에게서도 반복된다면, 진료실에서 처방을 바꾸는 시점을 경험이 아니라 기준으로 정할 수 있습니다.
네 번째는 유지입니다. 이번 확인은 치료 종료 3개월 뒤였습니다. 1년 이상 추적에서 반동이나 악화 없이 유지된다면, 스테로이드제를 다시 시작하는 악순환에서 벗어나는 데 어떤 도움이 되는지 보여 줄 수 있습니다.
기대와 다른 결과가 나올 수도 있습니다. 그렇다면 반동기에 어떤 환자는 피부과 치료를 함께 받는 것이 나은지 가려내는 기준으로 쓸 수 있고, 그것 역시 환자에게 필요한 정보입니다.
원문: 조수지, 김철윤, 하우람, 권강. 스테로이드제 중단 이후 반동 현상이 발생한 아토피 피부염의 치험 2례. 한방안이비인후피부과학회지(J Korean Med Ophthalmol Otolaryngol Dermatol). 2021;34(1):101-111. https://doi.org/10.6114/jkood.2021.34.1.101 (KCI 등재, 부산대학교 기본연구지원사업 지원)
참고: Hajar T, Leshem YA, Hanifin JM, Nedorost ST, Lio PA, Paller AS, Block J, Simpson EL. A systematic review of topical corticosteroid withdrawal ("steroid addiction") in patients with atopic dermatitis and other dermatoses. Journal of the American Academy of Dermatology. 2015;72(3):541–549.
